Nr katalogowy: G.kr-244.  

Av. Na awersie widoczna jest sześciokabłąkowa korona z dwoma parami owali rozmieszczonymi pomiędzy zewnętrznymi kabłąkami. Na środkowym fleuronie umieszczona jest stylizowana lilia z ażurowym prześwitem, przepasana opaską. Ramiona lilii wygięte na zewnątrz. Boczne fleurony w postaci trójlistków. Rozety po bokach korony o pięciu wąskich, zaokrąglonych na końcu ramionach i pustych środkach. Między każdą rozetą a obręczą korony widoczny jest pojedynczy owal. Obręcz z pionowymi i owalnymi klejnotami. Centralne miejsce obręczy zajmuje romb. Tytulatura w trzech wierszach. Rv. Na rewersie umieszczony jest centralnie ukoronowany Orzeł z rozpostartymi skrzydłami, zwrócony w prawo. Na jego piersi widoczny jest Snopek w tarczy, herb rodowy Wazów. Tarcza w odmianie hiszpańskiej z prostą głowicą. Ogon orła w wariancie z piórami zawiniętymi do wewnątrz i dodatkową parą lotek. Pod Orłem herb Pilawa w tarczy hiszpańskiej o prostej krawędzi, znak podskarbiego wielkiego koronnego Baltazara Stanisławskiego.